Adja meg az elérhetőségeit!

Az Ön neve:

Ezen a néven fogjuk megszólítani a rendelőben

E-mail cím:

Erre az e-mail címre küldjük el azt az azonosító kódot, amivel szükség esetén később is módosíthatja foglalását.

Telefonszám:

Ezen a számon értesítjük, ha valamiért nem tudjuk fogadni.

Megjegyzés:
(Nem kötelező)

Ha bármi egyéb kérdése, megjegyzése volna...

Munkakör:

A klinikának szüksége van erre az információra az időpontfoglaláshoz.

Munkáltató:

A klinikának szüksége van erre az információra az időpontfoglaláshoz.

Elfogadom a Felhasználási Feltételekben és az Adatkezelési Tájékoztatóban foglaltakat és kérem az elérhetőségeim továbbítását az egészségügyi szolgáltató részére.