Kérjük adja meg az adatokat a foglaláshoz!

Amennyiben nem saját részre foglal, kérjük, hogy annak a személynek (gyermeknek) az adatait adja meg, aki számára foglalja az időpontot.

Páciens neve:

Ezen a néven fogjuk megszólítani a rendelőben

Kapcsolattartó e-mail címe:

Erre az e-mail címre küldjük el azt az azonosító kódot, amivel szükség esetén később is módosíthatja foglalását.

Kapcsolattartó telefonszáma:

Ezen a számon értesítjük, ha valamiért nem tudjuk fogadni.

Megjegyzés:
(Nem kötelező)

Ha bármi egyéb kérdése, megjegyzése volna. A gyógyszerek nevét és mennyiségét is itt adja meg!

Munkakör:

A klinikának szüksége van erre az információra az időpontfoglaláshoz.

Munkáltató:

A klinikának szüksége van erre az információra az időpontfoglaláshoz.

Elfogadom a Felhasználási Feltételekben és az Adatkezelési Tájékoztatóban foglaltakat és kérem az elérhetőségeim továbbítását az egészségügyi szolgáltató részére.